卵巢癌的治疗

　　卵巢癌的治疗目前尚未发现极为有效治疗手段，但是目前较为可行的手术方案主要有化疗和手术治疗两种。对于两种不同的治疗手段郑州医大医院专家介绍说：

　　一、 早期卵巢癌的化疗

　　欧洲的ICON1临床试验,经过长期观察证实了辅助化疗对早期卵巢癌的无复发生存率和总生存率有长期疗效。研究共纳入早期上皮性卵巢癌477例，随访10年,总生存率改善了9%,无复发生存率改善了10%,特别是高危患者的总生存率改善了17%,无复发生存率改善了22%，但不除外辅助化疗对中、低危患者具有较小益处。

　　目前认为，经过全面分期手术，组织病理学证实的IA和IB期，高分化患者可以不必化疗;中分化者可以观察，也可以根据病人意愿进行化疗。除此之外，所有IC期、低分化，以及透明细胞癌、癌肉瘤等预后不良的组织病理类型的患者均应进行化疗，疗程3-6个。GOG157的临床试验专门比较了3疗程和6疗程化疗的疗效和毒副作用，研究共纳入457例早期卵巢癌患者,其中427例(93%)符合试验标准。69% 是I期，中位追踪时间为6.8 年。6疗程组的毒副作用较重，复发率降低24%，与3个疗程组相比，预计5年复发率为20.1%(6疗程)vs 25.4%(3疗程)，但总死亡率无差别。进一步的分层分析显示,6个疗程可延长高危型早期卵巢癌的生存。因此，现在一般认为，除中危患者外，以6个疗程为好。化疗方案同晚期卵巢癌。

　　二、 晚期卵巢癌的手术治疗

　　晚期卵巢癌应尽量首选手术治疗。手术应以最大限度的减瘤为主要原则，故称为肿瘤细胞减灭术。NCCN指南从2008年开始已经将满意肿瘤细胞减灭术的标准由残余病灶<2 cm改为<1 cm。在2011版中，更是强调，尽管标准定为<1 cm，但最好应达到无肉眼残留。为了达到这个目的，满意的肿瘤细胞减灭术范围除了包括上文所述全面分期手术的范围外，还有可能包括：根治性盆腔脏器切除术、膈面或其他腹膜表面肿瘤剥除术、肠切除术、脾切除术、肝脏部分切除术、胆囊切除术、胃部分切除术、膀胱部分切除术、输尿管膀胱吻合术、胰体尾切除术等。此外，还可能包括锁骨上淋巴结切除术、胸腔穿刺引流术、孤立的皮肤转移病灶切除术等IV期卵巢癌的手术。经过这样的手术后，原则上应该达到明确诊断、全面分期、无肉眼残留或满意减灭肿瘤负荷的目的。满意的肿瘤细胞减灭术占全部卵巢癌初始治疗的比率应是衡量医院和国家卵巢癌诊治水平最重要的指标。近年来，卵巢癌的初次肿瘤细胞减灭术的满意率多数报道在45.5%-62.5%，已有报道部分经验丰富的妇科肿瘤专家的肿瘤细胞减灭术满意率已达到91%。 Kehoe等曾撰文指出手术的成功率既与主刀医生的手术技巧有关，也与参与手术的整个团队的经验有关。对那些在下级医院被认为没有机会做到满意减灭术的晚期病人，在高级别的机构可达到71%-76%的手术满意率。因此，他们建议应由满意率能达到75%以上的医疗机构接诊晚期卵巢癌病人。北京大学人民医院妇科肿瘤中心晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术的满意率为89.3%。在过去的18年，总的卵巢癌生存率是54.7%，均达到国际先进水平。

　　NCCN指南建议，对有远处转移的IV期和大块肿瘤难以达到满意减灭的III期患者，可以经腹腔镜或细针穿刺等方式取得活检组织病理学诊断，或经过专科培训的妇科肿瘤医生诊断高度怀疑卵巢癌、腹水穿刺细胞学病理诊断为阳性时，先行若干疗程的化疗，即新辅助化疗，再进行初始的间歇性肿瘤细胞减灭术。新辅助化疗可以降低肿瘤细胞减灭术的难度，提高手术的满意率，在某种程度上降低术中和术后病率及死亡率，但并不延长患者的生存，而且常常出现更高的耐药发生率和延长患者总体治疗时间，从而造成患者生活质量下降。故新辅助化疗不应作为晚期卵巢癌的常规首选治疗方案。但新辅助化疗似可延长70岁以上老年晚期卵巢癌患者的无瘤生存期。

　　在初次肿瘤细胞减灭术中，如发现癌灶已经广泛盆腹腔种植和转移，难以达到满意的减瘤，可以进行一种笔者称为“基本术式”的手术，其范围至少应包括双侧附件和大网膜，一方面这两处多为全身最大病灶所在部位，符合最大限度减瘤的原则;另一方面可以明确肿瘤的原发部位(来源于卵巢、输卵管、或腹膜)，有利于诊断和对预后的评估。术后经3个疗程的化疗后，可以再次手术，现多称为间歇性肿瘤细胞减灭术。NCCN指南也指出，对初次手术不彻底的II-IV期患者，如果评估有无法切除的残存病灶，可以化疗3-6疗程后进行彻底的肿瘤细胞减灭术。此处，NCCN指南虽然没有明确这一手术的名称，但应与笔者所述的间歇性肿瘤细胞减灭术涵义相似，而与上述新辅助化疗后进行的初始间歇性肿瘤细胞减灭术有明显区别。前者显然是在经历了一定程度减瘤的基础上的化疗;而后者只是活检，甚至只是细胞学诊断基础上的化疗，二者不可同日而语。前者虽然也属卵巢癌初始治疗策略的组成部分，但已是二次手术的范畴，而后者仍是初次手术的范畴。值得注意的是间歇性肿瘤细胞减灭术能否延长生存仍有争议，不能作为晚期卵巢癌的常规治疗方法。但基本术式+化疗+间歇性肿瘤细胞减灭术这一治疗模式可作为手术中意外遭遇晚期卵巢癌，而又不具备冰冻病理，或不具备做满意减瘤术条件等情况下的可选择方式，使病人有机会转至更高级别的医院完成规范的手术。在我国卵巢癌规范手术总体水平与欧美国家尚存在较大差距的今天，具有很重要的临床实用意义。

　　三、 晚期卵巢癌的化疗

　　化疗是晚期卵巢癌最重要的辅助治疗手段。在NCCN指南2011中国版中，推荐了4种针对卵巢上皮癌的首选化疗方案，即紫杉醇+顺铂、紫杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、及紫杉醇的周疗，均为I类证据。
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